Les exclusions de la garantie d’une mutuelle santé

Que couvre la mutuelle santé ?

La mutuelle santé prend en charge les frais non remboursés pas l’Assurance maladie tels que les implants, la chambre particulière en cas d’hospitalisation, ou encore l’automédication.

A titre informatif, l’Assurance maladie prend en charge en moyenne 78% des frais médicaux ayant un lien avec la maternité, la maladie ou les accidents.

Quelles sont les garanties de base de la mutuelle santé ?

Plusieurs garanties et formules sont mises à disposition de l’assuré et peuvent être incluses dans votre complémentaire santé. Evidemment, vous pouvez adapter les clauses du contrat en fonction de votre profil et de vos besoins.

Quelles sont les prestations couvertes par la mutuelle santé ?

Cependant et de manière générale, toutes les mutuelles santé couvrent les prestations suivantes :

• Les consultations de médecine que ce soit chez un généraliste ou un spécialiste ;
• Les frais des analyses et examens médicaux ;
• Les frais d’hospitalisation ;
• Les frais d’optique ;
• Les frais des soins dentaires ;
• Les frais des médicaments nécessaires ;
• Les frais des prestations d’auxiliaires de santé (infirmier, aide-soignant, kinésithérapie, orthopédie, etc.).

Quelle est la meilleure mutuelle santé ?

Il n’existe pas une meilleure mutuelle santé. En effet, une bonne mutuelle santé est une mutuelle qui couvre tous vos besoins et est à la haute de vos attentes. Afin de tirer profit au maximum de votre mutuelle, il est nécessaire pour vous une fois que vous ayez choisi votre offre, de négocier les garanties et les clauses de votre contrat.

N’oubliez pas, à chacun Sa mutuelle santé !

Qu’est-ce que la mutuelle santé collective d’entreprise ?

Depuis 2016, il est devenu obligatoire pour les entreprises de proposer à leurs salariés une mutuelle santé collective d’entreprise appelée aussi complémentaire santé de groupe. Dans ce sens, l’entreprise doit au moins couvrir 50% de la cotisation, et le reste est à la charge du bénéficiaire. Le fonctionnement d’une mutuelle santé collective d’entreprise est similaire à celui d’une mutuelle santé classique. Cependant, le bénéficiaire a le droit d’accepter ou de refuser le contrat. En cas de refus, il devrait lui-même souscrire sa propre mutuelle.

Toutefois, lors de la rupture du contrat de travail et grâce à la portabilité de la mutuelle, l’ex-salarié peut encore bénéficier des garanties du contrat de la mutuelle santé collective sauf en cas de licenciement pour faute grave ou démission.

Quelles sont les exclusions de la mutuelle santé ?

Exclusions de garanties, c’est quoi ?

Lorsque la complémentaire santé ne prend pas en charge une prestation reçue par le bénéficiaire et ne perçoit pas de remboursements, dans ce cas on parle d’exclusions.

Dans le domaine des assurances et mutuelles, les exclusions de garantie peuvent différer d’un contrat à un autre. Nous distinguons alors 3 types d’exclusions : les exclusions générales, les exclusions d’établissement, et les exclusions de soins particuliers.

Les exclusions générales

Il y’a deux raisons pour lesquelles une mutuelle santé peut être motivée pour l’exclusion de garantie notamment :

• Comportement incorrect du bénéficiaire : Quand le bénéficiaire se met en danger volontairement et contracte des frais de santé par la suite, l’assureur a le libre choix de le rembourser ou pas. Majoritairement, les actes les plus fréquents sont les faits de violence sauf en cas de défense, les tentatives de suicide, la pratique d’un sport extrême, ou encore, des blessures suite à une consommation abusive d’alcool ou de substances illégales.
• Absence de prise en charge de la prestation : Tout doit être évoqué clairement dans les clauses de contrat notamment le champ d’action et d’inaction de la complémentaire santé.

Les exclusions d’établissement

Les compagnies d’assurance ont le libre choix de rembourser ou pas les soins spécifiques (thalassothérapie par exemple) appliqués par certains établissements (des fois, les maisons de retraite et les cliniques peuvent aussi être concernées). C’est pour cela qu’il est nécessaire pour le bénéficiaire de vérifier avant toute souscription, la non-exclusion d’un établissement.

Les exclusions de soins particuliers

Certains soins ne sont pas pris en charge par l’assureur et sont plutôt considérés comme « soins de confort » tels que la chirurgie esthétique, les cures de désintoxication, ou les séjours en maison de repos.

Comment comparer les mutuelles santé ?

• Délai de carence : Comme déjà mentionné ultérieurement, le délai de carence est la période pendant laquelle le bénéficiaire n’est pas remboursé ou pris en charge par sa mutuelle santé.
• Rachat d’exclusions : Avant la souscription à tout contrat, il est fortement conseillé de s’assurer de la non-exclusion d’une prestation. Toutefois, le rachat d’exclusion demeure une option qui exige au bénéficiaire de payer une surprime.

Est-il possible de se faire exclure de sa mutuelle ?

Lorsqu’une interruption de prestation est mise en place par une mutuelle, on parle de résiliation ou de radiation plutôt que d’exclusion. Mais la finalité demeure la même, qui est l’arrêt des prestations de l’assureur envers le bénéficiaire ou l’assuré.

La résiliation peut être appliquée quand les garanties proposées dans le contrat ne répondent plus aux besoins de l’assuré (elles ne sont plus adaptées à ses besoins) comme par exemple lors d’un changement de situation que ce soit familial, professionnel, matrimonial, etc.

Notez Bien : En cas de résiliation de votre contrat, il vous est fortement recommandé de récupérer votre certificat de radiation afin de vous faciliter les démarches lors de votre souscription d’un nouveau contrat de complémentaire santé.

Le comparateur est votre solution contre les exclusions

Vous n’êtes plus satisfait de votre contrat de complémentaire santé ? Celui-ci exclut-il les soins et garanties dont vous avez besoin et le rachat d’exclusion est trop onéreux pour vous ?

Ne vous inquiétez surtout pas ! Une étude de changement de mutuelle de santé vous est fortement recommandée. Notre comparateur vous permettra à trouver l’offre qui correspond le mieux à vos besoins tout en tenant compte de votre budget.